STJ garante reembolso de despesas com educação especial e terapias para autistas em planos de saúde
Decisão da Terceira Turma considerou que a Lei 9.656/1998 e a Lei 12.764/2012 (Lei Berenice Piana) asseguram o direito ao tratamento
A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que os planos de saúde devem reembolsar as despesas com educação especial e terapias multidisciplinares para crianças com Transtorno do Espectro Autista (TEA), mesmo que os serviços sejam prestados por instituições não credenciadas. A decisão foi tomada no julgamento de um recurso especial interposto por uma família contra uma operadora de plano de saúde.
O colegiado considerou que a Lei 9.656/1998 (Lei dos Planos e Seguros de Saúde) e a Lei 12.764/2012 (Lei Berenice Piana), que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, asseguram o direito ao tratamento. A turma ressaltou que a recusa de cobertura de tratamentos essenciais para pessoas com TEA, sob o argumento de que a instituição não faz parte da rede credenciada, é abusiva.
Tratamento multidisciplinar é fundamental
No caso analisado, a família da criança com TEA buscou o reembolso de despesas com educação especial e terapias multidisciplinares, como terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicopedagogia, realizadas em uma instituição especializada. O plano de saúde negou o reembolso, alegando que a instituição não era credenciada e que os serviços de educação especial não estavam cobertos pelo contrato.
O ministro relator do recurso, Marco Aurélio Bellizze, destacou que a Lei Berenice Piana reconhece a pessoa com TEA como pessoa com deficiência para todos os efeitos legais, garantindo-lhe o direito ao acesso a ações e serviços de saúde, incluindo o tratamento multidisciplinar. Ele enfatizou que o tratamento para o autismo é complexo e exige uma abordagem integrada, que muitas vezes inclui o acompanhamento em instituições especializadas que combinam educação e terapias.
"A recusa da operadora de plano de saúde em custear o tratamento multidisciplinar em instituição especializada, sob a alegação de que esta não faz parte de sua rede credenciada, mostra-se abusiva, uma vez que impede o acesso do beneficiário a um tratamento essencial para o seu desenvolvimento e bem-estar", afirmou o ministro.
Reembolso integral e excepcionalidade
A Terceira Turma também reafirmou o entendimento de que, em situações excepcionais, quando a rede credenciada não oferece o tratamento adequado ou quando há demora injustificada na sua disponibilização, o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada é devido. O ministro Bellizze explicou que a natureza do tratamento para o TEA, que demanda intervenções contínuas e especializadas, justifica a flexibilização das regras contratuais.
A decisão do STJ reforça a proteção aos direitos das pessoas com TEA e serve como um importante precedente para garantir o acesso a tratamentos adequados, mesmo quando estes são oferecidos por instituições não credenciadas, desde que comprovada a necessidade e a adequação do serviço.
O número deste processo não é divulgado em razão de segredo de justiça.
```