Justiça garante reembolso integral de terapias para autistas por plano de saúde
O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) manteve decisão que obriga um plano de saúde a custear integralmente as terapias de uma criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA), mesmo que realizadas fora da rede credenciada. A decisão unânime da 1ª Câmara de Direito Privado foi proferida em 20 de fevereiro.
A criança, representada por seus pais, ajuizou ação contra o plano de saúde após ter o pedido de reembolso integral das terapias negado. O plano oferecia apenas reembolso parcial, alegando que as terapias eram realizadas por profissionais não credenciados.
Os pais argumentaram que a rede credenciada do plano não oferecia profissionais especializados e com experiência no tratamento de TEA, o que os levou a buscar atendimento particular. Eles apresentaram laudos médicos que comprovavam a necessidade das terapias e a urgência do tratamento.
Em primeira instância, a Justiça de São Paulo reconheceu a abusividade da conduta do plano de saúde e determinou o reembolso integral das despesas com as terapias, além de condenar a empresa a pagar indenização por danos morais.
O plano de saúde recorreu da decisão, alegando que a cobertura de terapias fora da rede credenciada seria excepcional e que o reembolso deveria ser limitado aos valores da tabela da operadora. Argumentou ainda que a rede credenciada era suficiente para atender às necessidades da criança.
No entanto, o relator do caso no TJ-SP, desembargador Rui Cascaldi, manteve a decisão de primeira instância. Ele destacou que a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde (9.656/1998), garante a cobertura de tratamentos para transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA, por profissionais não credenciados, quando a rede credenciada não oferecer o tratamento adequado.
O desembargador também ressaltou que a escolha dos profissionais pelos pais da criança foi justificada pela ausência de especialistas na rede credenciada do plano de saúde, e que a interrupção ou atraso no tratamento poderia causar prejuízos irreversíveis ao desenvolvimento da criança.
A decisão do TJ-SP reforça o entendimento de que os planos de saúde devem garantir o acesso a tratamentos adequados para pessoas com TEA, mesmo que isso implique o reembolso integral de terapias realizadas fora da rede credenciada, quando comprovada a deficiência da rede própria.
O advogado da família, Marcelo Nunes, do escritório Marcelo Nunes Advogados, explica que a decisão é importante para garantir o direito à saúde de crianças com TEA.
“Essa decisão é mais uma que reforça o entendimento de que os planos de saúde não podem se negar a custear o tratamento de crianças com TEA, sob pena de colocar em risco o desenvolvimento e a qualidade de vida desses pacientes”, afirma o advogado.
Clique aqui para ler o acórdão
Processo 1000676-47.2023.8.26.0007
