Planos de Saúde são obrigados a cobrir terapias para autismo: Entendimento do STJ e a Lei Berenice Piana
A cobertura de terapias para o Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelos planos de saúde tem sido um tema de grande debate e, felizmente, de avanços significativos no âmbito jurídico brasileiro. A luta por direitos e a necessidade de acesso a tratamentos adequados para pessoas com autismo têm impulsionado decisões judiciais e a criação de leis específicas que garantem essa cobertura.
O Entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ)
Um marco importante nessa discussão foi a decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) em 2022. O STJ, ao julgar o EREsp 1.886.929/SP e o EREsp 1.889.704/SP, estabeleceu que os planos de saúde são, sim, obrigados a cobrir terapias multidisciplinares para o tratamento do autismo. Essa decisão foi crucial para uniformizar o entendimento em todo o país e oferecer segurança jurídica às famílias.
A principal tese firmada pelo STJ foi a de que a lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativa, e não taxativa. Isso significa que, mesmo que um tratamento específico não esteja expressamente listado, ele pode e deve ser coberto pelo plano de saúde, desde que haja indicação médica para o tratamento de uma doença coberta pelo plano.
O STJ ressaltou que a recusa de cobertura de terapias essenciais para o desenvolvimento de pessoas com TEA, sob o argumento de que não estão no rol da ANS, configura prática abusiva e viola o princípio da boa-fé objetiva, que deve reger os contratos de planos de saúde.
A Lei Berenice Piana (Lei nº 12.764/2012)
Antes mesmo da decisão do STJ, a Lei nº 12.764/2012, conhecida como Lei Berenice Piana, já havia estabelecido diretrizes importantes para a proteção dos direitos das pessoas com Transtorno do Espectro Autista. Essa lei reconheceu o autismo como uma deficiência, garantindo aos autistas os mesmos direitos das pessoas com deficiência, incluindo o acesso a tratamentos de saúde.
A Lei Berenice Piana foi fundamental para assegurar que as pessoas com TEA tenham direito a um diagnóstico precoce, atendimento multiprofissional, acesso a medicamentos e terapias, e inclusão social. Embora não detalhe especificamente a cobertura dos planos de saúde, ela cria o arcabouço legal para que esses direitos sejam exigidos, inclusive na esfera da saúde suplementar.
A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS
Em resposta ao entendimento do STJ e à crescente demanda por cobertura, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou a Resolução Normativa nº 539/2022. Essa resolução alterou as regras de cobertura para transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o autismo, e tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do TEA.
A RN 539/2022 eliminou o limite de sessões para terapias como fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia para pacientes com TEA, desde que haja prescrição médica. Além disso, a resolução incluiu na cobertura obrigatória as sessões com nutricionista, psicopedagogo e terapia ocupacional com métodos específicos, como o ABA (Applied Behavior Analysis), que são amplamente utilizados no tratamento do autismo.
A importância da indicação médica
É fundamental que a família da pessoa com TEA tenha em mãos um relatório médico detalhado, indicando o diagnóstico e a necessidade das terapias específicas. Esse documento é a base para solicitar a cobertura ao plano de saúde e, se necessário, para ingressar com uma ação judicial.
O que fazer em caso de recusa?
Mesmo com o entendimento do STJ e as novas resoluções da ANS, ainda há casos de recusa por parte dos planos de saúde. Nesses casos, é importante seguir os seguintes passos:
- Solicitação formal: Faça uma solicitação formal ao plano de saúde, preferencialmente por escrito, pedindo a cobertura das terapias. Guarde o protocolo de atendimento.
- Reclamação na ANS: Caso a recusa persista, registre uma reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A ANS pode intermediar a situação e, em alguns casos, obrigar o plano a cumprir a cobertura.
- Ação judicial: Se todas as tentativas administrativas falharem, o próximo passo é buscar a via judicial. Com um advogado especializado em direito da saúde, é possível ingressar com uma ação judicial para garantir o direito à cobertura. Em muitos casos, é possível obter uma liminar que obriga o plano a cobrir as terapias enquanto o processo tramita.
Conclusão
A cobertura de terapias para autismo pelos planos de saúde é um direito assegurado pela legislação brasileira e reforçado pelo Superior Tribunal de Justiça. A Lei Berenice Piana e as resoluções da ANS são instrumentos importantes que garantem o acesso a tratamentos essenciais para o desenvolvimento e a qualidade de vida das pessoas com Transtorno do Espectro Autista. As famílias devem estar cientes de seus direitos e não hesitar em buscar apoio jurídico caso encontrem resistência por parte dos planos de saúde.
```