Justiça determina que plano de saúde custeie PEI e terapias para criança com autismo
Decisão é da 3ª turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis do DF.
A 3ª turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis do DF manteve a decisão que determinou que um plano de saúde custeie o Programa de Ensino Individualizado (PEI) e terapias de uma criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA).
A criança, diagnosticada com TEA, necessita de acompanhamento multidisciplinar com fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo e psicopedagogo. O plano de saúde negou a cobertura do PEI, alegando que o tratamento não está previsto no rol da ANS e que a psicopedagogia não é uma terapia de saúde, mas sim educacional.
No entanto, o juiz de primeira instância destacou que o PEI é um tratamento essencial para o desenvolvimento da criança com TEA e que a psicopedagogia, embora tenha um aspecto educacional, é fundamental para o desenvolvimento cognitivo e social da criança, sendo parte integrante do tratamento multidisciplinar.
O plano de saúde recorreu, mas a 3ª turma Recursal do DF manteve a sentença. O relator do caso, juiz de Direito Carlos Alberto Martins Filho, ressaltou que a Lei 14.454/22, que alterou a Lei 9.656/98, estabelece que o rol da ANS é exemplificativo e que os planos de saúde devem cobrir tratamentos que não estão expressamente previstos, desde que haja comprovação da eficácia e da necessidade do tratamento.
O magistrado também citou a Lei 12.764/12, conhecida como Lei Berenice Piana, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista. Essa lei garante o direito ao tratamento multidisciplinar e à educação especializada para pessoas com TEA.
Diante disso, a turma concluiu que a negativa do plano de saúde em custear o PEI e as terapias era abusiva, pois o tratamento é essencial para o desenvolvimento da criança e está em conformidade com as leis que protegem os direitos das pessoas com TEA.
O plano de saúde foi condenado a custear integralmente o PEI e as terapias de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia e psicopedagogia, conforme prescrição médica.
A decisão é de 2ª instância e não cabe mais recurso no âmbito dos Juizados Especiais.
Processo: 0702657-30.2023.8.07.0016
```