TJSP garante reembolso integral de terapias para autismo, incluindo PEI
Plano de saúde deverá custear terapias multidisciplinares e PEI de criança com TEA.
A 1ª câmara de Direito Privado do TJ/SP manteve decisão que obriga um plano de saúde a reembolsar integralmente as despesas com terapias multidisciplinares e o PEI - Plano de Ensino Individualizado de uma criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA).
A criança, diagnosticada com TEA, necessita de acompanhamento terapêutico intensivo com fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo e psicopedagogo, além do PEI. O plano de saúde, no entanto, vinha negando o custeio integral, alegando que o reembolso deveria seguir a tabela do plano e que o PEI não se enquadrava nas coberturas contratuais.
A família da criança, então, buscou a Justiça. Em 1ª instância, o juízo determinou que o plano de saúde arcasse integralmente com as despesas, sob o argumento de que a recusa era abusiva e contrariava o Código de Defesa do Consumidor e a Lei 9.656/98 (lei dos planos de saúde), que garante a cobertura de tratamentos para transtornos globais do desenvolvimento.
O plano de saúde recorreu, reiterando que o reembolso deveria ser limitado e que o PEI não tinha cobertura. Contudo, o TJ/SP manteve a decisão original.
O relator, desembargador Rui Cascaldi, destacou que "a recusa do plano de saúde em custear integralmente o tratamento multidisciplinar e o PEI é abusiva, uma vez que a lei garante a cobertura de tratamentos para transtornos globais do desenvolvimento, e o autismo se enquadra nessa categoria".
O magistrado ressaltou ainda que "o PEI é essencial para o desenvolvimento da criança com TEA, e sua exclusão da cobertura contratual viola o princípio da dignidade da pessoa humana e o direito à saúde".
A decisão do TJ/SP reforça o entendimento de que os planos de saúde devem garantir o custeio integral de todas as terapias e intervenções necessárias para o desenvolvimento de pessoas com TEA, incluindo o PEI, sem limitações de sessões ou valores.
O escritório Cerveira, Lima e Gois Advogados atuou no caso.
- Processo: 1007804-94.2023.8.26.0007
