Decisão do TJDFT garante plano de saúde para criança com autismo e obriga cobertura de terapias multidisciplinares
O Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT) confirmou a decisão que obriga um plano de saúde a custear integralmente o tratamento multidisciplinar de uma criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo terapias como fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e psicopedagogia. A decisão foi proferida em sede de agravo de instrumento pela 8ª Turma Cível.
A mãe da criança ajuizou uma ação na Justiça, alegando que o filho foi diagnosticado com TEA e que o plano de saúde se recusava a cobrir o tratamento multidisciplinar intensivo prescrito pelos médicos. O plano de saúde argumentou que não havia previsão contratual para a cobertura integral das terapias e que a mãe deveria arcar com parte dos custos.
Em primeira instância, o juiz da 1ª Vara Cível de Águas Claras concedeu a tutela de urgência, determinando que o plano de saúde custeasse integralmente o tratamento. O plano de saúde recorreu da decisão, mas a 8ª Turma Cível do TJDFT manteve o entendimento.
Argumentos da Decisão
O relator do caso, Desembargador Eustáquio de Castro, destacou que a Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) para garantir que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), seja apenas uma referência básica. Isso significa que a cobertura de tratamentos que não constam expressamente no rol, mas que são comprovadamente eficazes para a saúde do paciente, deve ser assegurada.
O Desembargador ressaltou que a recusa do plano de saúde em cobrir o tratamento integral da criança com autismo é abusiva e contraria o princípio da boa-fé objetiva, além de colocar em risco a saúde e o desenvolvimento do menor.
Em seu voto, o relator afirmou: "A recusa do plano de saúde em custear integralmente o tratamento multidisciplinar da criança com autismo, sob o argumento de ausência de previsão contratual ou de não inclusão no rol da ANS, é abusiva e contraria a finalidade do contrato de seguro saúde, que é a garantia da saúde e da vida do segurado."
Cobertura Integral e Necessidade Terapêutica
A decisão enfatiza que, em casos de TEA, a cobertura de terapias multidisciplinares é essencial para o desenvolvimento da criança e para mitigar os impactos do transtorno. A equipe médica que acompanha o paciente é a responsável por indicar o tratamento mais adequado, e o plano de saúde não pode se sobrepor a essa decisão, especialmente quando a eficácia do tratamento é comprovada.
O colegiado da 8ª Turma Cível, por unanimidade, negou provimento ao agravo de instrumento, confirmando a obrigação do plano de saúde de custear integralmente as terapias de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e psicopedagogia, conforme prescrição médica, sem qualquer limitação de sessões ou coparticipação que inviabilize o tratamento.
A decisão colegiada reforça a jurisprudência do TJDFT em proteger os direitos dos consumidores, especialmente em situações que envolvem a saúde de crianças com necessidades especiais, garantindo o acesso a tratamentos essenciais para sua qualidade de vida e desenvolvimento.
Número do processo: 0735397-62.2023.8.07.0000
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