STJ reafirma cobertura obrigatória de terapias multidisciplinares para autistas por planos de saúde
A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reafirmou o entendimento de que os planos de saúde são obrigados a custear terapias multidisciplinares para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), independentemente do método ou da especialidade do profissional que as prescreve.
A decisão foi tomada no julgamento de embargos de declaração no EAREsp 1.889.704, que havia estabelecido, em junho de 2022, que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo. Na ocasião, a seção também decidiu que, em casos de autismo, as operadoras de saúde devem cobrir qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente.
O colegiado, por maioria, rejeitou os embargos de declaração opostos por uma operadora de plano de saúde, que pedia a aplicação de um limite de sessões para as terapias e a exigência de que os profissionais fossem credenciados ou referenciados pela operadora.
Cobertura ilimitada de sessões e liberdade de escolha do profissional
Em relação ao número de sessões, a Segunda Seção reafirmou a tese de que o tratamento multidisciplinar para o autismo deve ser ilimitado, conforme a prescrição médica. O colegiado também manteve a liberdade de escolha do profissional, desde que ele seja devidamente qualificado para o tratamento.
O relator dos embargos de declaração, ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, destacou que a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), estabeleceu que o rol da ANS é exemplificativo e que a cobertura de procedimentos e eventos em saúde não previstos no rol será determinada por decisão judicial, nos termos do artigo 10, parágrafo 13, da Lei 9.656/1998.
O ministro ressaltou que a lei é clara ao determinar que a cobertura deve ser garantida quando houver comprovação da eficácia do tratamento, recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou, ainda, quando houver previsão em contrato.
No caso do autismo, o ministro Cueva enfatizou que o tratamento multidisciplinar é essencial para o desenvolvimento do paciente e que a limitação de sessões ou a exigência de profissionais credenciados pela operadora de saúde pode comprometer a eficácia do tratamento.
Divergência e voto vencido
Apesar da maioria, houve voto vencido do ministro Luis Felipe Salomão, que divergiu quanto à questão da liberdade de escolha do profissional. Para o ministro, a operadora de saúde não pode ser obrigada a custear tratamentos com profissionais não credenciados ou referenciados, sob pena de desequilíbrio financeiro do plano.
Salomão defendeu que a operadora de saúde deve oferecer uma rede credenciada ou referenciada que atenda às necessidades dos pacientes com autismo, mas que a escolha por um profissional fora dessa rede deve ser de responsabilidade do beneficiário, que arcaria com os custos.
A tese vencedora, no entanto, prevaleceu, reafirmando a obrigação dos planos de saúde de custear as terapias multidisciplinares para autistas, sem limitação de sessões e com liberdade de escolha do profissional, desde que devidamente qualificado.
Impacto da decisão
A decisão da Segunda Seção do STJ reforça a proteção aos direitos dos pacientes com autismo e seus familiares, garantindo o acesso a tratamentos essenciais para o desenvolvimento e a qualidade de vida. A medida também consolida o entendimento de que o rol da ANS é exemplificativo e que a cobertura de procedimentos deve ser analisada caso a caso, com base na prescrição médica e na eficácia do tratamento.
Para as operadoras de planos de saúde, a decisão representa um desafio, que exige a adaptação da rede credenciada e a garantia de cobertura de tratamentos multidisciplinares para autistas, sem imposição de limites ou restrições que comprometam a eficácia terapêutica.
A expectativa é que a decisão do STJ sirva de precedente para outros casos semelhantes, contribuindo para a uniformização do entendimento judicial e para a garantia dos direitos dos pacientes com autismo em todo o país.
```