Plano de saúde deve cobrir integralmente terapias para autismo, sem limite de sessões
Decisão da Terceira Turma reafirma entendimento do STJ sobre o tema
A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reafirmou o entendimento de que os planos de saúde devem cobrir integralmente as terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, como o Transtorno do Espectro Autista (TEA), sem limite de sessões.
O colegiado manteve acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) que determinou à operadora de plano de saúde a cobertura de todas as sessões de terapia comportamental (ABA), fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicopedagogia indicadas para uma criança autista.
No recurso especial, a empresa alegou que a Resolução Normativa 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não previa a cobertura de psicopedagogia e que as demais terapias teriam limite de sessões. Além disso, sustentou que o tratamento deveria ser oferecido por rede credenciada e que não haveria prova da hipossuficiência da família para justificar o reembolso integral dos valores pagos.
Tratamento de autismo é de cobertura obrigatória
A relatora do recurso, ministra Nancy Andrighi, destacou que a Lei 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) estabelece a cobertura obrigatória do tratamento das patologias listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), entre as quais se inclui o autismo.
A ministra lembrou que, em 2022, a Lei 14.454 alterou a Lei 9.656/1998 para deixar expresso que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS, constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória, mas não é taxativo.
Nancy Andrighi ressaltou que a Lei 14.454/2022 também estabeleceu que, em caso de tratamento ou procedimento de saúde não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de saúde quando houver comprovação da eficácia clínica, recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou existência de incorporação de tecnologia semelhante pela ANS.
A relatora apontou que, no caso dos autos, a operadora de saúde não demonstrou que as terapias prescritas para a criança não preenchem os requisitos da lei para cobertura obrigatória.
Em relação ao limite de sessões, a ministra explicou que o STJ já pacificou o entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas". Segundo ela, a fixação de um número máximo de sessões de terapia é abusiva, pois limita o tratamento da doença coberta pelo plano.
Leia o acórdão no REsp 2.051.520.
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