Plano de saúde deve custear terapias multidisciplinares para autistas independentemente do método ou técnica específica
A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reafirmou o entendimento de que os planos de saúde devem custear as terapias multidisciplinares para o tratamento de beneficiários com Transtorno do Espectro Autista (TEA), independentemente do método ou técnica terapêutica específicos indicados pelo médico assistente.
A decisão foi tomada no julgamento de embargos de divergência interpostos por uma operadora de plano de saúde contra acórdão da Terceira Turma que havia mantido a obrigação de custeio integral das terapias prescritas para uma criança autista. A empresa alegava que a decisão da Terceira Turma divergia de julgado da Quarta Turma, que havia afastado a obrigatoriedade de cobertura de métodos ou técnicas experimentais.
O ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, relator dos embargos de divergência, destacou que a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998), incluiu o § 12 ao artigo 10, estabelecendo que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima. No entanto, o parágrafo também prevê que "o rol não é taxativo, admitindo-se a contratação de coberturas não previstas nele".
Lei 14.454/2022 e a cobertura de tratamentos
O relator explicou que a lei estabelece que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo que não esteja previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de saúde, desde que haja:
- Comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
- Recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec); ou
- Recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha sido constituído por autarquias ou órgãos do Poder Executivo federal.
Villas Bôas Cueva ressaltou que a própria Lei 14.454/2022 incluiu o § 13 ao artigo 10 da Lei 9.656/1998, dispondo que os planos de saúde devem cobrir "tratamentos antineoplásicos de uso oral e intravenoso, inclusive medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; e demais procedimentos clínicos ou cirúrgicos que se fizerem necessários, em conformidade com a segmentação do plano".
Além disso, o relator lembrou que a Resolução Normativa 539/2022 da ANS, que entrou em vigor em julho de 2022, alterou o artigo 6º da RN 465/2021 para dispor que "a operadora deverá oferecer cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo profissional de saúde responsável para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista e outros transtornos globais do desenvolvimento".
Divergência superada pela legislação e regulamentação
O ministro destacou que a divergência entre as turmas foi superada pela legislação e pela regulamentação posterior. "A Lei 14.454/2022 e a RN 539/2022 da ANS reforçaram a obrigação das operadoras de planos de saúde de custear as terapias multidisciplinares para o tratamento de beneficiários com TEA, independentemente do método ou técnica terapêutica específicos indicados pelo médico assistente", afirmou.
Ele concluiu que o plano de saúde deve cobrir os tratamentos para o TEA, independentemente do método ou técnica, desde que haja prescrição médica e que a eficácia do tratamento seja comprovada por evidências científicas.
Leia o acórdão no EREsp 1.961.942.
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