Plano de saúde deve custear acompanhante terapêutico para autistas
O plano de saúde deve custear o acompanhante terapêutico (AT) de crianças com transtorno do espectro autista (TEA) durante o período escolar, desde que haja prescrição médica. Esse foi o entendimento da 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça ao reformar acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP).
No caso, o TJ-SP havia afastado a responsabilidade da operadora de saúde para o custeio do AT, sob o fundamento de que a cobertura de despesas educacionais não está incluída no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
No entanto, a ministra Nancy Andrighi, relatora do recurso no STJ, explicou que a jurisprudência da corte é no sentido de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, e não taxativo. Além disso, ela ressaltou que, no caso de autismo, a terapia com acompanhante terapêutico tem natureza de tratamento de saúde e não educacional.
A ministra destacou que a Lei 12.764/2012 (Lei Berenice Piana), que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, equipara a pessoa com TEA à pessoa com deficiência para todos os efeitos legais.
Ela também citou o artigo 3º, parágrafo 2º, da mesma lei, que estabelece o direito da pessoa com TEA a tratamento multidisciplinar, incluindo a intervenção de acompanhante terapêutico.
A relatora lembrou que a 2ª Seção do STJ, no julgamento dos EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704, fixou a tese de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, mas pode ser mitigado em algumas situações.
No entanto, a ministra ressaltou que, mesmo antes da fixação dessa tese, a 3ª Turma já havia decidido que o custeio de AT para autistas não se enquadrava na exceção da taxatividade do rol da ANS, pois se tratava de tratamento de saúde e não de despesa educacional.
"O acompanhante terapêutico tem a função de auxiliar o paciente no desenvolvimento de habilidades sociais, comunicativas e comportamentais, que são essenciais para a sua inclusão social e educacional. Trata-se, portanto, de um tratamento de saúde, e não de uma despesa educacional", afirmou a ministra.
A ministra também destacou que a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), estabeleceu que o rol da ANS é taxativo, mas permite a cobertura de procedimentos não previstos no rol quando houver comprovação da eficácia do tratamento e recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec).
No entanto, a ministra ressaltou que, no caso do autismo, a terapia com acompanhante terapêutico já é reconhecida como eficaz e essencial para o desenvolvimento do paciente.
Com base nesses fundamentos, a 3ª Turma do STJ, por unanimidade, deu provimento ao recurso especial para determinar que o plano de saúde custeie o acompanhante terapêutico da criança autista.
REsp 2.052.889
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