Justiça garante cobertura integral de terapias para autismo por plano de saúde
A Justiça de São Paulo garantiu a uma criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA) a cobertura integral de terapias multidisciplinares, incluindo fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicopedagogia, pelo plano de saúde. A decisão é da 10ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo.
A relatora do caso, desembargadora Elcio Trujillo, destacou que a Lei 9.656/98, que regulamenta os planos e seguros de saúde, não permite a exclusão de cobertura para tratamento de doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), como é o caso do autismo.
A magistrada citou o artigo 1º, parágrafo 2º, da Lei 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista. O dispositivo estabelece que a pessoa com TEA é considerada pessoa com deficiência para todos os efeitos legais.
A decisão do TJ-SP reforça o entendimento de que a operadora de saúde não pode limitar as sessões de terapia ou impor restrições que comprometam o tratamento do paciente, especialmente quando há recomendação médica.
Limitação de sessões
O plano de saúde havia limitado o número de sessões de terapia, alegando que o contrato previa um número máximo de atendimentos. No entanto, a Justiça considerou que a limitação é abusiva, pois impede o tratamento adequado da criança.
A desembargadora Elcio Trujillo ressaltou que "a recusa de cobertura de tratamento necessário à saúde do beneficiário, sob a alegação de limitação contratual, é abusiva e contrária ao Código de Defesa do Consumidor".
A decisão também levou em conta a súmula 102 do TJ-SP, que afirma: "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS". Embora o caso não envolva tratamento experimental, a súmula reforça a prevalência da indicação médica.
A ação foi ajuizada pela família da criança, que buscou na Justiça a garantia do tratamento integral. Com a decisão, o plano de saúde deverá cobrir todas as sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicopedagogia, conforme a prescrição médica.
A família foi representada pelos advogados Renata Vianna e André Vianna.
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Processo 1009033-66.2023.8.26.0007
