TJSP mantém decisão que obriga plano de saúde a custear tratamento
A operadora alegava que o procedimento não estava no rol da ANS.
A 3ª Câmara de Direito Privado do TJSP manteve decisão que obriga um plano de saúde a custear tratamento para paciente com câncer. A operadora alegava que o procedimento não estava no rol da ANS.
O paciente foi diagnosticado com câncer de próstata e, após tratamento inicial, a doença evoluiu. O médico especialista indicou o medicamento Lu-177 PSMA, que não estava no rol da ANS, mas que já havia sido incorporado pelo SUS.
O relator do recurso, desembargador João Pazine Neto, destacou que a Lei dos Planos de Saúde (9.656/98) estabelece que as operadoras devem cobrir todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da Organização Mundial da Saúde (OMS).
O magistrado ressaltou que a jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, e que a recusa de cobertura de tratamento por parte da operadora de plano de saúde só pode ocorrer se houver exclusão expressa no contrato ou se o tratamento não for comprovadamente eficaz.
O desembargador também citou o artigo 35-C da Lei 9.656/98, que garante a cobertura de tratamento para doenças listadas na CID, e o artigo 10 da mesma lei, que proíbe a exclusão de cobertura de tratamento para doenças já listadas.
O relator concluiu que a decisão de primeira instância deve ser mantida, pois o tratamento com o medicamento Lu-177 PSMA é essencial para a saúde do paciente e não há exclusão expressa no contrato que justifique a recusa da operadora.
Acompanharam o voto os desembargadores Carlos Alberto de Salles e Donegá Morandini.
O processo tramita em segredo de justiça.
Processo: 1021487-17.2024.8.26.0002
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