Plano de saúde é obrigado a custear terapias para criança autista
Decisão da 3ª turma do STJ considerou que a operadora não pode limitar o número de sessões de terapias multidisciplinares.
A 3ª turma do STJ manteve decisão que obriga um plano de saúde a custear terapias multidisciplinares para uma criança autista. O colegiado considerou que a operadora não pode limitar o número de sessões de terapias, como fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional, para tratar o transtorno do espectro autista (TEA).
O recurso foi interposto pela operadora do plano de saúde contra acórdão do TJ/SP que a condenou a custear integralmente o tratamento multidisciplinar da criança, sem limite de sessões, conforme prescrição médica, e a pagar indenização por danos morais de R$ 10 mil.
No STJ, a operadora alegou que o contrato previa a cobertura de apenas 40 sessões anuais de fonoaudiologia, 18 de psicologia e 18 de terapia ocupacional, e que a ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar não obrigava a cobertura integral das terapias.
O relator, ministro Moura Ribeiro, destacou que a jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que o plano de saúde não pode limitar o número de sessões de terapias multidisciplinares para o tratamento do autismo, quando há prescrição médica.
O ministro citou a lei 14.454/22, que alterou a lei 9.656/98 (lei dos planos de saúde) para estabelecer que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS, constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima, mas não é taxativo.
"A lei 14.454/22, ao alterar a lei 9.656/98, deixou claro que o rol da ANS é exemplificativo, e não taxativo, e que a cobertura de procedimentos e eventos em saúde não previstos no rol é possível, desde que haja comprovação da eficácia clínica, recomendação da Conitec e que não haja substituto terapêutico no rol", explicou o ministro.
No caso concreto, o ministro ressaltou que a criança autista necessita das terapias multidisciplinares para o seu desenvolvimento e que a limitação imposta pelo plano de saúde colocaria em risco a sua saúde e bem-estar.
A decisão da 3ª turma do STJ foi unânime.
Processo: AREsp 2.453.682
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