Plano de saúde deve custear terapias multidisciplinares para autistas, decide STJ
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) reafirmou a obrigatoriedade dos planos de saúde em custear terapias multidisciplinares para crianças e adolescentes com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A decisão foi proferida pela 3ª Turma da Corte, que negou provimento a um recurso especial de uma operadora de plano de saúde.
A operadora questionava a amplitude da cobertura, alegando que o contrato não previa a integralidade das terapias e que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não as incluía no rol de procedimentos obrigatórios. No entanto, o colegiado seguiu o entendimento já consolidado de que o rol da ANS é exemplificativo, e não taxativo.
Rol da ANS é exemplificativo
A ministra Nancy Andrighi, relatora do caso, destacou que a jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é, em regra, exemplificativo. Ela ressaltou que a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98), reforçou esse entendimento ao estabelecer critérios para a cobertura de procedimentos não previstos na lista da agência.
A ministra citou o artigo 3º da Lei 14.454/2022, que adicionou o § 13 ao artigo 10 da Lei 9.656/98:
"Art. 10. [...] § 13. Os procedimentos e eventos em saúde não previstos no rol de que trata o § 4º deste artigo não serão, em regra, de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de assistência à saúde. § 14. A cobertura a que se refere o § 13 deste artigo deverá ser estabelecida pela operadora de planos de assistência à saúde, de forma a garantir a integralidade do tratamento do beneficiário, nos termos da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor)."
Ela explicou que a lei prevê que a cobertura de procedimentos não listados no rol é obrigatória quando há comprovação da eficácia clínica, recomendação de órgãos técnicos e científicos, ou quando existe recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec).
Tratamento multidisciplinar e integralidade
No caso concreto, a operadora de saúde argumentava que a decisão de primeira e segunda instâncias havia extrapolado a cobertura contratual ao determinar o custeio integral de terapias como fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia e psicopedagogia, sem limitação de sessões ou valor. A ministra Andrighi, no entanto, rejeitou esse argumento.
A relatora enfatizou que o tratamento para o TEA, por sua natureza complexa e contínua, exige uma abordagem multidisciplinar e integral. Ela destacou que a interrupção ou limitação das terapias pode comprometer o desenvolvimento e a qualidade de vida dos pacientes.
"A saúde de crianças e adolescentes com TEA é uma prioridade, e o tratamento multidisciplinar é essencial para o desenvolvimento pleno e a inclusão social. A operadora de plano de saúde não pode se eximir de sua responsabilidade sob o pretexto de que o rol da ANS é taxativo ou de que o contrato não prevê a integralidade das terapias," afirmou a ministra.
A decisão do STJ reforça a proteção aos direitos dos beneficiários de planos de saúde, especialmente aqueles com necessidades especiais, garantindo o acesso a tratamentos adequados e contínuos, conforme as melhores práticas médicas e a legislação vigente.
O número do processo não foi divulgado na reportagem original.
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