Plano de saúde deve cobrir terapias multidisciplinares para autista
Decisão é da 3ª turma recursal dos Juizados Especiais do TJ/DF.
O plano de saúde deve cobrir terapias multidisciplinares para autista. A decisão é da 3ª turma recursal dos Juizados Especiais do TJ/DF.
O colegiado manteve a sentença que condenou a operadora de saúde a custear integralmente o tratamento de criança com transtorno do espectro autista (TEA), incluindo terapias multidisciplinares (fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e psicopedagogia), pelo método ABA, conforme indicação médica.
No recurso, a operadora de saúde alegou que o tratamento não está previsto no rol da ANS e que não há cobertura contratual para o método ABA. Argumentou ainda que o tratamento psicopedagógico não é de cobertura obrigatória, pois se trata de terapia de cunho educacional.
Ao analisar o caso, a relatora do processo, juíza de Direito Marília de Ávila e Silva Sampaio, destacou que o rol da ANS é meramente exemplificativo e que a operadora de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico, ainda que não esteja previsto na lista.
A magistrada ressaltou que a Lei 14.454/22 alterou a Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) para estabelecer que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS, constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima obrigatória. No entanto, a nova lei prevê que o tratamento ou procedimento de saúde não previsto no rol da ANS poderá ser objeto de cobertura pelos planos de saúde quando houver comprovação da eficácia clínica ou recomendação pela Conitec - Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS, ou ainda quando houver recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha acreditação internacional.
No caso em questão, a juíza pontuou que o laudo médico atestou a necessidade do tratamento multidisciplinar, pelo método ABA, para o desenvolvimento da criança. A julgadora frisou que a operadora de saúde não apresentou elementos que pudessem infirmar a indicação médica.
Quanto à terapia psicopedagógica, a magistrada explicou que, embora tenha cunho educacional, é fundamental para o desenvolvimento de crianças com TEA, pois auxilia na superação de dificuldades de aprendizagem e na promoção da autonomia. A juíza acrescentou que a terapia psicopedagógica, quando indicada por médico especialista, deve ser coberta pelo plano de saúde.
Dessa forma, a turma manteve a decisão que condenou a operadora de saúde a custear integralmente o tratamento da criança.
O processo tramita em segredo de justiça.
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- Processo: 0702677-74.2023.8.07.9000
Confira o acórdão.
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