Planos de saúde são obrigados a cobrir terapias para autismo, reforça jurisprudência do STJ
Decisões recentes da corte superior reafirmam a obrigatoriedade da cobertura integral de tratamentos multidisciplinares para pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA)
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem se consolidado no sentido de garantir a cobertura integral de terapias multidisciplinares para pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelos planos de saúde. Decisões recentes da corte superior reforçam a obrigatoriedade da cobertura de tratamentos como fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia e equoterapia, afastando limitações impostas pelas operadoras.
Um dos pontos cruciais abordados pelo STJ é a interpretação do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Embora o rol seja, em regra, taxativo, o STJ tem reconhecido a sua mitigação em casos específicos, especialmente quando se trata de tratamentos para doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), como é o caso do autismo.
A tese firmada pela Segunda Seção do STJ no Tema Repetitivo 1.082 estabelece que:
“O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando não houver substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, e houver indicação médica.”
No entanto, para o TEA, a corte tem adotado uma abordagem mais flexível. O entendimento é que a taxatividade do rol não pode impedir a cobertura de tratamentos essenciais para o desenvolvimento e a qualidade de vida de pessoas com autismo.
Em recente decisão (REsp 2.050.590/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/11/2023), a Terceira Turma do STJ reafirmou que o plano de saúde deve cobrir integralmente as terapias multidisciplinares para o tratamento do autismo, afastando a limitação de sessões. A Ministra Nancy Andrighi destacou que:
“A operadora de plano de saúde não pode limitar o número de sessões de terapias multidisciplinares para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), por se tratar de doença que exige tratamento contínuo e individualizado.”
Outro caso relevante (AgInt no REsp 2.072.234/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 16/10/2023) abordou a questão da equoterapia. A Quarta Turma do STJ entendeu que a equoterapia, quando indicada por médico especialista como tratamento para o TEA, deve ser coberta pelo plano de saúde, mesmo que não conste expressamente no rol da ANS.
A decisão ressaltou que a exclusão da cobertura de um tratamento essencial para a saúde do beneficiário, sob o argumento de não estar previsto no rol da ANS, configura prática abusiva, especialmente quando há expressa indicação médica.
Essas decisões demonstram a preocupação do STJ em garantir a proteção dos direitos dos consumidores e a efetividade dos contratos de planos de saúde, especialmente em casos que envolvem a saúde de crianças e adolescentes com TEA. A corte tem priorizado o princípio da dignidade da pessoa humana e o direito à saúde, interpretando as normas de forma a assegurar o melhor tratamento possível.
A jurisprudência consolidada do STJ serve como um importante balizador para as operadoras de planos de saúde, que devem se adequar a esse entendimento e garantir a cobertura integral e ilimitada das terapias multidisciplinares para o tratamento do autismo, quando houver indicação médica.
Para os beneficiários, essa consolidação representa uma segurança jurídica maior na busca pelos tratamentos necessários, reduzindo a necessidade de judicialização e garantindo o acesso a terapias que são fundamentais para o desenvolvimento e a inclusão social das pessoas com TEA.
Em suma, o STJ tem se posicionado de forma clara e reiterada no sentido de que os planos de saúde são obrigados a cobrir integralmente as terapias multidisciplinares para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista, afastando limitações e garantindo o acesso a tratamentos essenciais para a qualidade de vida dos beneficiários.
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