Planos de saúde devem cobrir terapias para autismo sem limite de sessões
Decisão da 3ª Turma do STJ reafirma entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo para transtornos globais do desenvolvimento.
Os planos de saúde são obrigados a custear terapias multidisciplinares para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, como o Transtorno do Espectro Autista (TEA), sem limite de sessões e independentemente de o procedimento constar no rol de coberturas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A decisão é da 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, que, por unanimidade, negou provimento a um recurso especial de uma operadora de plano de saúde. O colegiado reafirmou o entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo para esse tipo de transtorno.
O caso julgado trata de um beneficiário que ajuizou ação para que o plano de saúde arcasse integralmente com o tratamento multidisciplinar de seu filho, diagnosticado com TEA. O plano se negou a cobrir todas as sessões, alegando que o número de atendimentos estava limitado pelo rol da ANS.
O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) deu provimento ao pedido do autor, e a operadora recorreu ao STJ. A empresa sustentou que o rol da ANS é taxativo e que não haveria cobertura obrigatória para tratamentos ilimitados de transtornos globais do desenvolvimento.
O relator do recurso especial, ministro Marco Aurélio Bellizze, destacou que a Lei 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998) para estabelecer que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima. Contudo, a lei também prevê que a cobertura é obrigatória mesmo se o procedimento ou evento não estiver previsto no rol, desde que exista comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec) ou que haja recomendação de, pelo menos, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha reputação internacional.
O ministro Bellizze ressaltou que a 2ª Seção do STJ, ao julgar os EREsp 1.889.704 e 1.886.929, em 2022, fixou a tese de que o rol da ANS é, em regra, taxativo. No entanto, o próprio colegiado excepcionou essa regra para os tratamentos de transtornos globais do desenvolvimento, como o autismo.
Na ocasião, a 2ª Seção estabeleceu que "o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é, em regra, taxativo, podendo ser mitigado em algumas situações", entre elas, "os tratamentos experimentais para o TEA, que devem ser cobertos pelos planos de saúde, desde que haja prescrição médica e comprovação científica da eficácia do tratamento".
Em seu voto, o ministro Bellizze lembrou que, após o julgamento dos embargos de divergência, a Lei 14.454/2022 foi editada, reforçando a necessidade de cobertura de tratamentos para o TEA, mesmo que não estejam expressamente no rol da ANS, desde que preenchidos os requisitos legais.
O relator concluiu que, no caso concreto, o TJ-SP já havia reconhecido a necessidade de cobertura integral do tratamento multidisciplinar do filho do autor, e que a decisão estava em consonância com a jurisprudência do STJ e com a legislação vigente.
O número do processo não é divulgado em razão de segredo de Justiça. Com informações da assessoria de imprensa do Superior Tribunal de Justiça.
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