Plano de saúde é condenado a custear tratamento multidisciplinar e PEI para criança com autismo
Decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo reforça a obrigatoriedade dos planos em cobrir terapias essenciais para o desenvolvimento de crianças com Transtorno do Espectro Autista (TEA).
O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) manteve a condenação de um plano de saúde para custear integralmente o tratamento multidisciplinar e o Plano de Ensino Individualizado (PEI) de uma criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A decisão, proferida pela 2ª Câmara de Direito Privado, reafirma a jurisprudência que garante o direito de crianças com autismo a terapias essenciais para seu desenvolvimento.
O caso envolveu uma criança que necessitava de diversas terapias, como fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia e psicomotricidade, além de um PEI, que é um programa educacional adaptado às necessidades individuais do aluno com deficiência. O plano de saúde havia se recusado a cobrir a totalidade dos tratamentos, alegando que alguns deles não estavam previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou que a cobertura seria limitada.
Argumentos da defesa e da acusação
A família da criança, representada por advogados especializados em direito da saúde, argumentou que a recusa do plano de saúde era abusiva e contrariava a Lei nº 12.764/2012 (Lei Berenice Piana), que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista e equipara o autista à pessoa com deficiência para todos os efeitos legais. Além disso, destacaram a importância do tratamento multidisciplinar e do PEI para o desenvolvimento e inclusão da criança.
O plano de saúde, por sua vez, defendeu-se alegando a taxatividade do rol da ANS e a ausência de previsão contratual para a cobertura de todos os tratamentos solicitados. No entanto, o TJSP considerou que o rol da ANS é meramente exemplificativo e que a operadora de saúde não pode limitar as terapias prescritas pelo médico assistente, especialmente quando se trata de tratamento essencial para a saúde e desenvolvimento de um beneficiário com TEA.
A decisão do TJSP
O relator do acórdão, desembargador Álvaro Passos, destacou em seu voto a necessidade de garantir a cobertura integral dos tratamentos. "A recusa do plano de saúde em custear as terapias multidisciplinares e o PEI é abusiva, pois coloca em risco o desenvolvimento e a qualidade de vida da criança. O rol da ANS não pode ser utilizado como justificativa para negar tratamentos essenciais, especialmente em casos de autismo, onde a intervenção precoce e contínua é fundamental", afirmou o magistrado.
A decisão ressalta que a operadora de saúde deve arcar com os custos de todas as terapias prescritas pelo médico, sem impor limites de sessões ou modalidades de tratamento, desde que sejam comprovadamente necessárias para o desenvolvimento do paciente com TEA.
Implicações da decisão
Esta decisão reforça a segurança jurídica para famílias de crianças com autismo, garantindo que os planos de saúde devem cobrir integralmente os tratamentos multidisciplinares e programas educacionais individualizados, como o PEI. A jurisprudência tem se consolidado no sentido de que a saúde e o desenvolvimento de pessoas com TEA não podem ser limitados por cláusulas contratuais ou interpretações restritivas do rol da ANS.
Advogados da área de direito da saúde orientam que, em casos de negativa de cobertura por parte dos planos de saúde, as famílias busquem seus direitos judicialmente, apresentando laudos médicos detalhados que comprovem a necessidade e a urgência dos tratamentos.
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