Plano de saúde deve cobrir tratamento multidisciplinar para autismo
A 1ª turma Cível do TJ/DF manteve sentença que condenou plano de saúde a custear tratamento multidisciplinar para criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA).
A criança, representada pela mãe, ajuizou ação na qual narrou ser beneficiária de plano de saúde da Amil. Em 2022, foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessitando de tratamento multidisciplinar com terapias ocupacionais, fonoaudiologia, psicoterapia e psicopedagogia, pelo método ABA (Applied Behavior Analysis), com frequência de 40 horas semanais.
Contudo, o plano de saúde negou a cobertura integral, sob a justificativa de que não havia previsão contratual. A criança argumentou que a recusa da operadora de saúde é abusiva e que as terapias são essenciais para o seu desenvolvimento. A 2ª Vara Cível de Águas Claras concedeu a tutela de urgência e, posteriormente, confirmou a sentença que condenou a Amil a custear o tratamento.
A Amil recorreu, sob o argumento de que o contrato não previa a cobertura integral do tratamento e que o método ABA não possuía previsão no rol da ANS. A operadora de saúde alegou, ainda, que não há comprovação da eficácia do tratamento e que a imposição de cobertura integral violaria o princípio da livre iniciativa.
Ao analisar o recurso, o desembargador relator, Teófilo Caetano, destacou que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativo e que a negativa de cobertura de tratamento necessário para o desenvolvimento da criança com TEA é abusiva.
O magistrado ressaltou que a Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece que as operadoras de saúde devem cobrir os tratamentos necessários para o restabelecimento da saúde do beneficiário.
O desembargador citou, ainda, a Lei 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, que garante o acesso a tratamentos e terapias para as pessoas com TEA.
Por fim, o relator concluiu que a operadora de saúde não pode se recusar a custear o tratamento multidisciplinar para criança com TEA, sob pena de colocar em risco a saúde e o desenvolvimento da criança.
A decisão foi unânime.
- Processo: 0704944-12.2023.8.07.0020
